sexta-feira, 5 de abril de 2013

Entendendo as possíveis intervenções: Episiotomia

Como escrevi no post sobre a anestesia durante o trabalho de parto, não estou aqui para dizer verdades ou mentiras. Minha ideia é deixar registrado aqui uma espécie de resumo do que eu li a respeito das possíveis intervenções durante o parto. A minha ideia é ter um parto humanizado, ou seja, sem intervenções. Mas para a gente ter a certeza do que se deseja, a gente tem que conhecer o que está para vir e pode acontecer, não é mesmo? Pelo menos eu sou assim para gastar meu dinheiro comprando qualquer coisa, imagina para submeter meu bem mais precioso: meu corpo?!


A Episiotomia

Episiotomia é um procedimento cirúrgico usado em obstetrícia para aumentar a abertura vaginal com uma incisão no períneo ao final do segundo estágio do parto vaginal. É realizado com tesoura ou bisturi e necessita de sutura. Embora a episiotomia tenha se tornado o procedimento cirúrgico mais comum do mundo, foi introduzida sem muita evidência científica sobre sua efetividade.
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O uso indevido da episiotomia e da posterior costura (episiorrafia) é um exemplo de violação do direito humano de estar livre de tratamentos cruéis, humilhantes e degradantes. A episiotomia tem sido indicada para facilitar a saída do bebê, prevenir a ruptura do períneo e o suposto afrouxamento vaginal provocado na passagem do feto pelos genitais no parto normal.

Sabe-se que essa indicação não tem base na evidência científica, mas sim na noção - arraigada na cultura sexual e reprodutiva - do "afrouxamento vaginal", decorrente do "uso" da vagina, seja pelo uso sexual ou reprodutivo. Essa representação da vagina "usada", "lasseada", "frouxa" é motivo de intensa desvalorização das mulheres e se apóia tanto na cultura popular quanto na literatura médica produzida por grandes autores brasileiros e internacionais.

Na fala dos profissionais repete-se a crença de que, sem esse corte e essa sutura adicional que aperta a vagina, chamada "ponto do marido", o parceiro se desinteressaria sexualmente pela mulher ou, no mínimo, por sua vagina. Talvez as piadas e o tom jocoso e desrespeitoso que muitas vezes os médicos usam durante a assistência ao parto e diante do sofrimento das mulheres sejam uma forma de os profissionais lidarem com seu próprio sentimento de inadequação, até mesmo com a culpa por causar danos funcionais e estéticos.

Levando em consideração que em estudo desenvolvido por Sleep, na Inglaterra, foi encontrada taxa de episiotomia de 10% sem prejuízo materno ou fetal, a Organização Mundial de Saúde (OMS) sugeriu que essa taxa deveria ser uma boa referência... Mas cada país tem a sua realidade, por exemplo na Suécia entre 1999 e 2000, a taxa de episiotomia foi de apenas 10%, enquanto que aqui, em nossa terrinha brasileira, entre 1995 e 1998, a taxa chegou a 94,8% dos partos! Ou seja, é brasileira, quer parto vaginal? Vai levar um cortezinho "básico". (o.O)

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Uma das principais indicações para a realização da episiotomia é a iminência de laceração de 3º e 4º graus (lesões que afetam esfíncter externo do ânus e mucosa retal respectivamente) - estado de rigidez perineal que causa lacerações se não for realizada a episiotomia. Pode-se observar que essa indicação é subjetiva, já que ainda não existem instrumentos que mensurem a elasticidade perineal. Portanto, como afirmar que a rigidez perineal de determinada paciente pode acarretar laceração de 3º grau e não de 2º? Vale ressaltar que a própria episiotomia em si é uma laceração de 3º grau...

No que diz respeito aos aspectos relacionados à possível proteção da musculatura do assoalho pélvico com a episiotomia, merecem destaque as seguintes ponderações: o assoalho pélvico é formado pelo diafragma pélvico e urogenital, composto de músculos estriados esqueléticos que possuem algumas propriedades importantes (como a contratilidade e a elasticidade). Algumas terapêuticas como o alongamento e a massagem perineal podem conduzir ao aumento da elasticidade muscular.

Além disso, existe o componente genético que torna algumas pessoas mais flexíveis do que outras. Numa revisão sistemática da Cochrane realizada em 2008, três estudos foram analisados envolvendo 2.434 mulheres divididas entre aquelas que realizaram massagem perineal e Grupo Controle (nada orientado referente à massagem). A massagem perineal foi realizada introduzindo-se um ou dois dedos numa profundidade de 3 a 4 cm na vagina e, em seguida, eram realizados movimentos de dentro para fora e látero-lateralmente, durante cinco a dez minutos diariamente. Concluíram que a massagem diminuiu a necessidade da realização da episiotomia (especialmente nas nulíparas) e que todas as mulheres deveriam ser orientadas quanto ao uso dessa técnica.

Quais os riscos de uma episiotomia? São eles: hematoma, rotura do períneo de 3º e 4º graus, celulite, deiscência, abcesso, incontinência de gases e fezes, lesão do nervo pudendo, fístula retovaginal, fasceíte necrosante, morte. Já os riscos associados são, entre outros, a extensão da lesão, hemorragia significativa, dor no pós-parto, edema, infecções, dispareunia e, embora rara, a endometriose da episiorrafia.

Apesar de suas indicações serem muitas vezes subjetivas, é importante salientar que a primiparidade e a prematuridade não são indicações. Cabe ressaltar que a episiotomia é um dos poucos procedimentos que são feitos sem consentimento da parturiente. Esse fato também deve ser levado em consideração, pois o procedimento pode acarretar alterações cicatriciais além das outras complicações para o resto da vida. Infelizmente, no Brasil, a situação é ainda mais crítica. Estimativas confiáveis do número total de episiotomias não estão disponíveis, porque de tão banalizado o procedimento se tornou "invisível", não sendo sequer relatado em prontuários.

Os autores de uma revisão sistemática da biblioteca Cochrane, em 2009, concluíram que os benefícios da episiotomia seletiva (indicada somente em situações especiais) são bem maiores que a prática da episiotomia de rotina, embora não tenha sido esclarecido em quais ocasiões deveria o procedimento ser realizado.

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Não está muito claro em que situações a episiotomia é, de fato, imprescindível, porque até mesmo partos instrumentais (fórceps ou vácuo-extração) podem ser realizados sem episiotomia. Na realidade, a combinação de parto instrumental, sobretudo fórceps e episiotomia, resulta em aumento das lacerações graves de períneo, com possível comprometimento da função anal. Estudos recentes recomendam que essa combinação potencialmente deletéria seja evitada.

A episiotomia não é útil na distocia de ombros, porque o problema neste caso é uma desproporção dos ombros fetais com a pelve óssea, e não com o períneo materno. Uma indicação aparente seria a opção de realizar as manobras de rotação, mas como na maioria dos casos a distocia pode ser resolvida com a manobra de McRoberts ou a pressão supra-púbica, muitas mulheres podem ser poupadas de uma incisão cirúrgica.


Ou seja, nem os próprios médicos tem real ideia de quando o uso de episiotomia é necessário ou não. E de tão irraizada essa prática em suas metodologias, eles nem perguntam à mulher se ela permite que seja feita, simplesmente vão lá e cortam. Nossos médicos adoram um bisturi... ou se corta a barriga ou a vulva da mulher, e sem comprovação de que esse "pique" ajuda em alguma coisa. Não há comprovação científica de que a episio diminua o sofrimento fetal, que acelere o trabalho de parto... Por que nossos médicos ainda praticam tal hábito tão rotineiramente?! Se você realmente não deseja passar pelo cortezinho, pique, episio, ou seja lá qual nome seu médico der a esta violação, sugiro que você converse abertamente com ele para saber se ele faz uso rotineiro ou não. Jogue limpo! Isso é um desrespeito à nossa feminilidade! Eu conversei com a minha obstetra e pelo que consegui dela, ela não faz uso rotineiro e está nessa faixa dos 10%... Mas existem médicos que há dez anos não sabem o que é uma episio!! Você tem noção disso? Mulheres que pariram sem serem agredidas?! Acordemos, queridas!! =)


Fonte: Episiotomia: revendo conceitos - Zanetti MRD, Petricelli CD, Alexandre SM, Torloni MR, Nakamura MU, Sass NFEMINA|Julho 2009|vol 37|nº 7; Amigas do Parto - Episiotomia; Estuda Melania - Episiotomia;

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